El tratamiento del trastorno bipolar se divide en dos etapas:
- Primera etapa, fase aguda del tratamiento: El tratamiento va dirigido a terminar el episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto, presente en el momento.
- Segunda etapa, tratamiento preventivo: Hay terapia farmacológica a largo plazo para evitar futuros episodios, además de la psicoterapia.
El tratamiento se compone de tres cosas:
- El fármaco: Prescrito para casi todos los pacientes, tanto en la fase aguda como en el tratamiento preventivo.
- La educación: Algo importantísimo para ayudar a los pacientes y familias a aprender cómo manejar mejor el trastorno bipolar y prevenir complicaciones.
- La psicoterapia: De gran ayuda para la mayoría de los pacientes y familias, ya que les ayuda a resolver problemas y a combatir el estrés.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Litio
Después de 50 años de uso, el Litio continúa siendo un tratamiento de primera línea en el trastorno bipolar.
Tras la revisión de distintos estudios, se plantea una respuesta de un 80% para las manías clásicas, mientras que las manías mixtas solo responden en una proporción de un 30-40%.
El Litio es efectivo en el tratamiento de la manía pura, como profilaxis de mantenimiento en trastornos bipolares y en trastornos depresivos recurrentes; pero lo es menos en el tratamiento de las formas mixtas.
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas fraccionadas que se van aumentando a lo largo de 7 a 10 días. Para una óptima monitorización del Litio se evalúa la función renal y tiroidea cada 2-3 meses los 6 primeros meses de tratamiento y, posteriormente, cada 6 meses.
Para tener ajustada la dosis de Litio, se tienen en cuenta las actividades cotidianas, como el ejercicio o una dieta pobre en sal, que aumenta los niveles de Litio y las interacciones farmacológicas. Así se evita la interacción con AINES, IECAS y con la mayoría de los diuréticos. Cuando se trata de pacientes ancianos (mayores de 65 años), las dosis de inicio no han de ser superiores a 400 mg/día.
Ácido valproico
El Ácido valproico está indicado en los episodios maníacos agudos del trastorno bipolar como fármaco de segunda elección después del Litio, tanto en monoterapia, como en combinación con el mismo, cuando éste no es suficiente para controlar las crisis; bien porque ya se han empleado las dosis máximas, bien por intolerancia al mismo.
Incluso hay algunos indicios de que puede ser superior al Litio en los episodios mixtos. Como terapia de mantenimiento se considera eficaz.
Antes de iniciar un tratamiento con Ácido valproico se presta especial atención a las posibles anomalías hematológicas, hemorrágicas y hepáticas, realizando una determinación basal de estos parámetros.
Debido a que el Ácido valproico tiene un rango terapéutico amplio, la sobredosis inadvertida es infrecuente, a diferencia del Litio.
Carbamacepina
En los episodios agudos maníacos y mixtos, la Carbamacepina ha demostrado una eficacia similar al Litio y superior al placebo.
En dos estudios realizados para el tratamiento de la depresión bipolar se encontró mejoría en la sintomatología depresiva con el uso de Carbamacepina. Los pacientes con episodios mixtos presentaron, significativamente, menor grado de remisión, respecto a los pacientes con episodios depresivos.
La dosis diaria varía entre 200 y 1600 mg. En pacientes adultos se inicia con 200 a 600 mg/ día repartidos en 3 ó 4 tomas. En pacientes ambulatorios los ajustes de las dosis se hacen más lentamente que en los hospitalizados, para evitar los efectos secundarios. Si estos se producen, puede reducirse la dosis temporalmente para luego aumentarla de manera más lenta. Se determinan antes de la toma matutina y 5 días después de un cambio de posología.
Durante los dos primeros meses se determina el hemograma, las plaquetas y la función hepática cada dos semanas. Después, si estas pruebas son normales y no hay síntomas de supresión medular, ni de hepatitis, se hacen cada 3 meses y, en caso de anomalías, es necesaria una vigilancia más frecuente. Sin embargo, las reacciones graves, no siempre se detectan con una vigilancia sistemática.
Es necesario explicar a los pacientes los signos y síntomas de las reacciones hepáticas, hematológicas o dermatológicas y pedirles que las notifiquen, si tienen cualquier sospecha en este sentido. Los ancianos presentan mayor riesgo de hiponatremia.
Lamotrigina
En la manía bipolar tres se evaluó la Lamotrigina, no hallando diferencias significativas con el placebo y viendo que la reducción de síntomas maníacos fue similar al Litio.
En el tratamiento de mantenimiento, la Lamotrigina fue superior a placebo en cuanto a prolongar el tiempo hasta la aparición de un nuevo episodio depresivo y hasta el requerimiento de medicación adicional.
En España, desde el año 2004, está aprobada su indicación para la prevención de los episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar.
Hay que resaltar que, para la adecuada dosificación, se precisa un aumento progresivo de la Lamotrigina en períodos de dos semanas, iniciando por 25 mg al día las dos primeras semanas, duplicándola a 50 mg al día en las dos semanas siguientes, para posteriormente aumentar 50 mg por semana, hasta conseguir respuesta clínica.
Olanzapina
Durante mucho tiempo los neurolépticos clásicos, como el Haloperidol y la levomepromacina, desempeñaron un papel importante en el tratamiento de la agitación y las psicosis maníacas.
Más recientemente los antipsicóticos atípicos, como la risperidona y la Olanzapina, están reemplazando a los antiguos neurolépticos y asumiendo un papel complementario en el tratamiento de los trastornos bipolares.
En general, la Olanzapina puede ser eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos del trastorno bipolar y se recomienda retirarla en la fase de mantenimiento, a menos que sea necesaria para el control de estos síntomas. De ser necesario mantener el tratamiento con Olanzapina, se hace en asociación con el Litio o con el Ácido valproico.
En episodios maníacos o mixtos graves, existen estudios que sugieren una mayor eficacia o un inicio de acción más rápida de la Olanzapina y la risperidona combinada con el Litio o el Ácido valproico. En los episodios maníacos leves, la Olanzapina puede ser una alternativa al Litio o al Ácido valproico, como monoterapia.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC ha demostrado eficacia para pacientes graves o resistentes al tratamiento y cuando sea preferida por el paciente de acuerdo con el psiquiatra.
También se puede considerar su indicación para pacientes con episodios mixtos y, durante el embarazo, en fases maníacas graves. Asimismo, para pacientes con depresión grave o resistente a otros tratamientos y para episodios con características catatónicas.
TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
El abordaje básico del Trastorno Bipolar es farmacológico, no obstante, se recomiendan apoyo psicoterapéutico complementario.
Tal recomendación se fundamenta en su curso crónico y en que, aunque el tratamiento farmacológico disminuye la severidad del trastorno y mejora la calidad de vida de los pacientes, no satisface todas las necesidades del paciente.
A pesar del amplio consenso en cuanto a la recomendación de psicoterapia complementaria, hay muy pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo exclusivamente a la mejoría en los síntomas y a las recaídas, ningún tratamiento psicológico cumple criterios para ser considerado eficaz.
Los tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curación del paciente bipolar:
- Incrementar la adherencia a la medicación.
- Enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de las crisis.
- Retrasar las recaídas.
- Disminuir las hospitalizaciones.
- Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral.
- Aumentar la calidad de vida.
Entre los procedimientos psicoterapéuticos que se han utilizado, el que cuenta con más y mejores pruebas a su favor es la psicoeducación, con buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicación e identificar los síntomas de la manía, para que acudan antes en demanda de tratamiento.
Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevención, el retraso o, incluso, la evitación de la recaída, disminuyendo el número de crisis y alargando el periodo entre ellas lo que, a su vez, mejora el funcionamiento sociolaboral.
Los tratamientos centrados en la familia también cuentan con algún ensayo clínico que avala su eficacia, lo que permite afirmar que es el único tipo de tratamiento psicológico que parece cumplir criterios de eficacia, proporcionando una buena prevención de recaídas para la fase depresiva, no tanto para la fase maníaca.
Los tratamientos cognitivo-conductuales disponen de resultados prometedores. Sin embargo, los resultados no se mantienen durante el posterior seguimiento de año y medio.
Se han desarrollado multitud de programas y técnicas para el abordaje psicoterapéutico de los pacientes bipolares. Los aspectos en los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo empírico son:
- Informar a pacientes y familiares sobre los síntomas y el curso de la enfermedad, para conseguir mejor adherencia al tratamiento farmacológico y anticipar los pródromos de las crisis maníacas.
- Incluir a los familiares en el tratamiento psicoterapéutico, para aumentar su comprensión del trastorno y conseguir un funcionamiento más eficaz en su rol de cuidadores.
- Ampliar los recursos y competencias de los pacientes, para que consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales.
- Todo ello dentro de una situación clínica basada en una fuerte alianza terapéutica, que permita un clima de confianza en el que desarrollar un trabajo para prevenir los aspectos más destructivos de las crisis y, en particular, el suicidio.
TRATAMIENTO PSICOEDUCACIONAL
El papel de las medidas terapéuticas psicoeducativas incluye una serie de intervenciones entre las que es fundamental crear una empatía adecuada con el paciente y la familia; informar sobre las causas, síntomas, tratamiento, evolución y pronóstico del trastorno.
Asimismo, hay que enfatizar la necesidad de cumplimentación del tratamiento, señalando como causa frecuente de recaída la mala cumplimentación del mismo y hay que monitorizar el estado afectivo y las conductas de forma periódica así como estudios regulares para el control del tratamiento.
Es importante educar en la detección precoz de las recaídas y en las complicaciones del trastorno al tiempo que promovemos la integración y adaptación a las dificultades psicosociales. Debemos minimizar las consecuencias académicas, sociales e interpersonales del trastorno en la vida del paciente.
Los efectos no son inmediatos, pero la psicoeducación beneficia a los enfermos con trastorno bipolar.
Dos estudios que aparecen publicados en la última edición del “British Journal of Psychiatry” y el “Journal of Clinical Psychiatry” concluyen que con una estrategia psicoeducativa desarrollada en un plazo de seis meses se consiguen efectos beneficiosos que duran más allá de cinco años.
El trastorno bipolar es una de las diez principales causas de discapacidad en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Eduard Vieta, psiquiatra del Hospital Clínic de Barcelona dice que: “Aunque se dispone de terapias farmacológicas eficaces, éstas sólo actúan sobre los síntomas, mientras que la recuperación funcional del paciente requiere otro tipo de intervención”.
Los pacientes que recurren a la psicoeducación sufren menos episodios y, además, son más cortos. En consecuencia, los expertos proponen el uso de psicoeducación como una estrategia profiláctica para prevenir recaídas en pacientes bipolares. “Los enfermos aprenden, entre otras cosas, la importancia de tomar la medicación, y cómo identificar los síntomas de una recaída a tiempo”.